Cancer du larynx : symptômes, traitement et prophylaxie

Aperçu rapide

• Le cancer du larynx est principalement dû à la consommation de cigarettes et d'alcool.
• Les hommes sont nettement plus souvent atteints que les femmes. Chez les enfants et les adolescents, cette forme de cancer est très rare. Le premier signe de la maladie peut être un enrouement. Au début, les symptômes peuvent ressembler à des inflammations banales, de sorte que la maladie n'est souvent pas détectée à un stade précoce.
• Si une tumeur maligne du larynx est détectée très tôt, elle peut être facilement soignée, surtout si elle ne s'est pas encore propagée aux ganglions lymphatiques. Plus le diagnostic est tardif, plus les chances de guérison sont faibles.

Cancer du larynx : qu'est-ce que c'est au juste ?  

Le terme médical pour le cancer du larynx est "carcinome laryngé". Le mot "larynx" vient du grec ancien et décrit le larynx. Le terme "carcinome" est plus familier à la plupart des gens : il est dérivé du mot "karkinos" (cancer), également en grec ancien.

Les personnes qui fument et/ou boivent de l'alcool courent un risque particulièrement élevé de développer un cancer du larynx. Le piège de cette forme de cancer maligne est que les premiers signes et symptômes peuvent ressembler à des inflammations banales. C'est pourquoi les médecins et les patients ne les associent pas toujours immédiatement à un cancer, ce qui retarde le diagnostic et peut donc réduire les chances de guérison. C'est d'autant plus tragique que les stades préliminaires et précoces du cancer du larynx peuvent être traités avec de très bons résultats grâce à des interventions peu invasives.

L'enrouement est un signe fort d'un éventuel cancer du larynx, mais aussi de difficultés à avaler. Cela vaut surtout pour les fumeurs. Les personnes qui en souffrent depuis plus de deux semaines devraient absolument se faire examiner.

Fréquence : les hommes sont nettement plus touchés

Après le carcinome de la cavité buccale et du pharynx, les tumeurs malignes du larynx occupent la troisième place parmi les formes de cancer les plus fréquentes dans la région de la tête et du cou. Il faut toutefois souligner que les tumeurs de la tête et du cou sont globalement assez rares.

Le cancer du larynx touche principalement les hommes. Cette tumeur maligne est sept fois plus fréquente chez eux que chez les femmes. De manière encore plus concrète :En Allemagne, environ 3 600 hommes et 500 femmesreçoivent chaque annéediagnostic de cancer du larynxStatistiquement, les personnes concernées ont alorsentre 50 et 70 ans.

Le cancer du larynx est très rare chez les enfants et les adolescents. Moins de dix enfants et adolescents sont atteints de cette forme de cancer chaque année en Allemagne.  

Coup d'œil sur l'anatomie : le fonctionnement du larynx

Pour bien comprendre la maladie du cancer du larynx, nous devons jeter un coup d'œil rapide sur le larynx et ses fonctions :

Le larynx est assez facile à palper depuis l'extérieur de la gorge. Cependant, il s'agit d'un organe dont l'aspect n'est pas immédiatement visible pour de nombreuses personnes, contrairement au cœur ou aux poumons par exemple. L'illustration suivante t'aidera à te faire une idée de la structure du larynx.

Le larynx constitue la partie supérieure de la trachée. Sa fonction est de séparer la voie aérienne de la voie alimentaire. Il empêche ainsi les aliments ou les corps étrangers de pénétrer dans la trachée. La deuxième fonction du larynx est la formation de la voix.

La structure du larynx est composée de cartilages que tu peux facilement sentir en touchant ton cou. Tu peux bien sentir le cartilage de protection et le cartilage annulaire.

Le cancer du larynx se développe sur la muqueuse du larynx, que l'on divise en trois zones :

• Supraglottis (zone du larynx située au-dessus des cordes vocales)
• Glotte (cordes vocales)
• Sous-glotte (zone située sous les cordes vocales)  

Une tumeur maligne du larynx peut se former sur la muqueuse de ces trois zones. En fonction de l'endroit où la tumeur se développe, on parle de

• carcinome supraglottique (au-dessus du plan des cordes vocales)
• carcinome glottique/carcinome des cordes vocales (au niveau des cordes vocales)
• Carcinome sous-glottique (en dessous du niveau des cordes vocales)

Les tumeurs se développent le plus souvent au niveau de la glotte. Les cancers les moins fréquents se forment au niveau de la sous-glotte.

Causes et facteurs de risque : le tabagisme est le plus grand danger

Comment se développe le cancer du larynx ? Nous avons résumé ici pour toi les facteurs de risque. La bonne nouvelle : tu peux te protéger activement contre la plupart d'entre eux.

Consommation de cigarettes et d'alcool

Les fumeurs ont le plus grand risque de développer un cancer de la gorge. Mais la consommation régulière d'alcool augmente aussi nettement le risque. Les fumeurs et les buveurs ont même jusqu'à 30 fois plus de risques de développer un cancer du larynx.

Sous l'influence de l'alcool, les carcinomes supraglottiques (c'est-à-dire au-dessus du plan des cordes vocales) sont les plus fréquents. Les fumeurs, quant à eux, développent plus souvent des carcinomes glottiques, c'est-à-dire des tumeurs situées au niveau des cordes vocales.

Facteurs de risque professionnels

Les personnes qui doivent manipuler de l'amiante ont un risque avéré de développer un cancer du larynx. Cette maladie est reconnue comme maladie professionnelle. Les personnes concernées sont par exemple les ouvriers du bâtiment, les poseurs de sols ou les couvreurs.

Facteurs héréditaires

Les cas familiaux de cancer du larynx sont connus. On suppose donc que le cancer du larynx est également héréditaire.

Système immunitaire affaibli

Il ne s'agit pas ici des personnes qui attrapent rapidement un rhume ou une toux, mais par exemple des personnes infectées par le VIH ou des patients qui ont subi une transplantation d'organe et qui doivent donc prendre des immunosuppresseurs.

Infection à HPV

L'infection par le virus du papillome humain est un autre facteur de risque, mais il est beaucoup moins important que la consommation de tabac et d'alcool. Le virus s'attrape par exemple lors de rapports sexuels oraux. Heureusement, il existe désormais un vaccin contre le VPH. En Allemagne, les enfants peuvent être vaccinés à partir de neuf ans.

Alimentation déséquilibrée

Une mauvaise alimentation en tant que facteur de risque fait certes l'objet de controverses. Il a tout de même été démontré qu'une alimentation équilibrée (par exemple le régime méditerranéen) permet de réduire de plus de moitié le risque de développer un cancer de la gorge. Selon les directives de l'AWMF, les agrumes et les légumes tels que les tomates fraîches, l'huile d'olive et les huiles de poisson font partie des "aliments clés" particuliers. Une consommation élevée d'acides gras polyinsaturés réduit également le risque de tumeur du larynx.

Quels sont les symptômes du cancer de la gorge ?

Comme tu l'as déjà appris, une tumeur du larynx peut apparaître à différents endroits. En fonction de ces zones, la tumeur provoque des signes plus ou moins prononcés. Les symptômes chez la femme et chez l'homme ne sont pas différents. Nous te présentons ici quelques signes caractéristiques.

Symptômes possibles en cas de carcinome dans la région de la supraglotte (au-dessus de la lèvre vocale) :

• Troubles de la déglutition
• Perte de poids
• Douleurs (irradiant également dans les oreilles)
• Sensation de corps étranger
• Enrouement (à un stade avancé)

Symptômes possibles en cas de carcinome dans la région de la glotte (cordes vocales) :  

• Enrouement persistant
• Grattements dans la gorge
• Raclement de gorge forcé
• Difficultés respiratoires avec bruit respiratoire audible ou manque d'air (à un stade avancé)

Symptômes possibles en cas de carcinome dans la région de la sous-glotte :

• Difficultés respiratoires / manque d'air
• Enrouement

En ce qui concerne les carcinomes de la région sous-glottique, il faut dire qu'ils passent souvent inaperçus pendant très longtemps et que les symptômes susmentionnés n'apparaissent généralement qu'en relation avec l'augmentation de la taille de la tumeur.

Important : si tu souffres d'enrouement ou d'autres troubles mentionnés ci-dessus pendant plus de deux semaines, consulte impérativement un médecin ORL sans tarder. Les tumeurs du larynx détectées tôt ont de bonnes chances de guérison, surtout si elles ne se sont pas encore propagées aux ganglions lymphatiques. D'ailleurs, mauvaise haleine peut aussi, dans des cas extrêmes, indiquer un cancer du larynx. Des gonflements au niveau du cou, visibles et palpables, peuvent être nettement plus fréquents. Il s'agit alors souvent de métastases des ganglions lymphatiques. La tumeur elle-même peut être visible de l'extérieur à un stade très avancé, lorsqu'elle traverse le squelette du larynx.

Diagnostic : comment le cancer du larynx est-il diagnostiqué ?

Tout d'abord, de nombreuses personnes se demandent quel est le bon médecin à consulter en cas de suspicion de cancer du larynx. Le mieux est de se rendre directement chez l'ORL. Lui seul peut examiner le larynx à l'aide d'un appareil spécial, le laryngoscope. En outre, il prescrira toute une série d'autres examens. Nous les avons rassemblés ici pour toi.

Examen clinique

Ton ORL examinera tout d'abord les zones bien visibles de la cavité buccale et du pharynx à l'œil nu et examinera également ton rhinopharynx, ton pharynx et ton larynx à l'aide de miroirs et d'endoscopes. De nombreux patients s'attendent généralement à ce que le diagnostic comprenne également un examen des valeurs sanguines. Or, une analyse de sang ne permet ni de diagnostiquer ni d'exclure avec certitude un cancer du larynx.

Panendoscopie

Après l'examen clinique et une suspicion confirmée de cancer du larynx, vient l'examen le plus important : la "panendoscopie" ; un examen complet des voies aériennes et alimentaires supérieures à l'aide d'endoscopes et d'un microscope. Cet examen est réalisé sous anesthésie générale. Lors de la panendoscopie, le médecin peut examiner la muqueuse de manière très précise et également prélever de petits échantillons qui seront ensuite examinés par un pathologiste en vue d'une analyse tissulaire fine. Ce type d'examen permet de se faire une idée de la taille de la tumeur et de son étendue. En outre, les médecins peuvent exclure d'autres tumeurs dans les zones examinées.

Ultrasons

L'échographie permet de voir si les ganglions lymphatiques voisins du cou sont hypertrophiés. Des ganglions lymphatiques hypertrophiés peuvent indiquer une propagation du cancer dans les ganglions lymphatiques - également appelée métastase lymphogène.  

Tomodensitométrie (CT)

La tomographie assistée par ordinateur permet de radiographier le corps en couches et de le représenter très précisément. Cette technique d'imagerie est utilisée dans le cas du cancer du larynx pour diagnostiquer la propagation (déterminer la taille de la tumeur, la présence de métastases dans les ganglions lymphatiques et de métastases à distance).

Imagerie par résonance magnétique (IRM)

L'imagerie par résonance magnétique (IRM) permet d'obtenir une image en coupe du corps et surtout de visualiser avec précision l'eau et les tissus graisseux. Elle peut être utilisée en plus ou à la place du scanner. C'est le médecin qui en décide ; généralement au sein d'une équipe interdisciplinaire, par exemple dans le cadre d'une tumor board.

Tomographie par émission de positrons (TEP) plus scanner

La tomographie par émission de positrons (TEP) peut être utilisée lorsqu'il s'agit de clarifier des résultats peu clairs. La plupart du temps, ce type de diagnostic est prescrit en combinaison avec un scanner (PET/CT). Le TEP/TDM utilise le radionucléide analogue du glucose, le fluorodésoxyglucose (FDG), un sucre radioactif. Le principe est le suivant : De nombreuses tumeurs et métastases présentent un métabolisme du sucre plus élevé. Le PET/CT permet de représenter un tel métabolisme anormalement élevé du sucre. Pour ce faire, on injecte au patient une très petite quantité du radionucléide susmentionné. Une heure plus tard, le PET/CT permet de visualiser l'augmentation du métabolisme du sucre et de localiser concrètement d'éventuelles métastases et tumeurs.  

Classification et stades du cancer du larynx

Au cours du diagnostic, une tumeur est décrite selon la classification dite TNM. Cette classification permet à l'oto-rhino-laryngologiste de désigner l'étendue de la tumeur.On utilise les lettres T (pour tumeur), N (pour node ; terme anglais pour nœud ; il s'agit des ganglions lymphatiques) et M (pour métastases).

Des stades T distincts sont définis pour chacune des trois zones du larynx. Le stade T augmente avec l'étendue de la tumeur : T1 et T2 décrivent des tumeurs de petite taille. Au stade T3, la tumeur atteint déjà de plus grandes zones du larynx, mais elle est encore limitée à celles-ci. Au stade T4, la tumeur dépasse déjà les limites du larynx :

• T4a : la tumeur dépasse le larynx et envahit les structures environnantes (comme le cartilage thyroïde, les muscles externes de la langue, la glande thyroïde, la trachée et/ou l'œsophage).
• T4b : la tumeur dépasse le larynx et se développe dans des organes vitaux - par exemple dans l'artère carotide ou dans des régions qui ne sont plus raisonnablement accessibles par la chirurgie.

Il en va de même pour la description des ganglions lymphatiques du cou. N0 signifie qu'il n'y a pas de métastases dans les ganglions lymphatiques. Les stades N1 à N3 décrivent l'étendue des métastases des ganglions lymphatiques du cou.

Le stade M ne connaît que M0 et M1. M0 indique qu'aucune métastase à distance n'a été trouvée. M1 signifie qu'il y a des métastases dans d'autres organes.

Les stades UICC du cancer du larynx

La classification de la tumeur décrite ci-dessus est complétée par la répartition en différents stades selon l'UICC (Union for International Cancer Control). Le stade UICC indique le degré d'avancement du cancer. La combinaison des deux classifications donne une image complète de la gravité et de l'étendue du cancer du larynx.

Selon l'UICC, il existe les stades suivants :

Stade 0

La tumeur n'a pas encore franchi la limite de la muqueuse (carcinome in situ), les ganglions lymphatiques ne sont pas atteints, il n'y a pas de métastases (stade initial).  

Stade 1

La tumeur est petite ou seulement de taille moyenne (correspond à la classification T1). Les ganglions lymphatiques ne sont pas encore atteints, il n'y a pas de métastases à distance (également encore au stade initial).

Stade 2

La croissance et la propagation sont déjà avancées (correspond à la classification T2), les ganglions lymphatiques ne sont pas encore atteints, on ne trouve pas de métastases à distance.  

Stade 3

La taille de la tumeur peut varier de petite à grande (correspond à T1 à T3), un ganglion lymphatique est déjà atteint, il n'y a pas encore de métastases à distance.

Stade 4a

Ce stade est atteint lorsque la tumeur est soit très grosse (T4a), soit qu'elle s'est propagée plus loin dans les ganglions lymphatiques cervicaux (N2).

Stade 4b

La tumeur dépasse le larynx et envahit des organes importants comme la carotide (correspond à la classification T4b). Ou bien : le patient a une métastase dans un ganglion lymphatique du cou, qui mesure plus de six centimètres ou qui traverse le ganglion (correspond à la classification N3).

Stade 4c

A ce stade final, il existe des métastases à distance. Cela signifie que la tumeur s'est déjà propagée à d'autres organes (éloignés) ; dans le cas du cancer du larynx, il pourrait s'agir par exemple des poumons ou du foie. En règle générale, à ce stade, il n'y a plus de perspective de guérison complète.

Espérance de vie en cas de cancer du larynx

Statistiquement, en Allemagne, cinq ans après le diagnostic, 62% des hommes et 65% des femmes atteints sont encore en vie. Il est important de savoir : Ces chiffres tiennent compte de tous les cancers du larynx. La durée de vie réelle d'un cancer du larynx dépend fortement des stades de la tumeur décrits ci-dessus. Les patients à un stade précoce ont une meilleure espérance de vie. En outre, les carcinomes glottiques (sur les cordes vocales) ont le meilleur pronostic et les carcinomes sous-glottiques (sous les cordes vocales) ont généralement le plus mauvais.

Il est important de noter que le pronostic individuel dépend toujours de l'étendue de la dissémination des cellules tumorales dans les ganglions lymphatiques. Neuf à douze pour cent des patients développent des récidives (réapparition de la tumeur) au niveau des ganglions lymphatiques cervicaux. Cela s'accompagne souvent de l'apparition de métastases à distance et/ou de récidives locales (réapparition de la tumeur à l'endroit initial). Quatre-vingt-dix pour cent de ces métastases et récidives surviennent dans les deux premières années suivant le diagnostic.

Le risque de développer un autre cancer est estimé entre 10 et 20 % chez les patients atteints de tumeurs malignes de la tête et du cou. Après cinq ans sans tumeur, on parle généralement de guérison.

Voilà pour les statistiques. Les personnes concernées ne devraient toutefois pas se laisser trop impressionner ou influencer par de tels pronostics. Chaque maladie évolue individuellement. Au lieu de s'intéresser aux statistiques et aux probabilités, il faut se concentrer sur un échange de qualité et de confiance avec le médecin traitant.  

Types de traitement du cancer du larynx

Le plan de traitement du cancer du larynx est généralement convenu de manière interdisciplinaire au sein d'une tumor board. Cela signifie que des médecins spécialisés en oto-rhino-laryngologie, radiothérapie, oncologie, pathologie et radiologie se réunissent et décident ensemble du type de traitement recommandé.

Pour traiter le cancer du larynx, on dispose de la chirurgie, de la radiothérapie et, le cas échéant, de la chimiothérapie et de l'immunothérapie. Si une guérison complète peut être envisagée, l'objectif d'un traitement est d'enlever complètement la tumeur tout en préservant autant que possible la voix et la fonction de déglutition.

Tu trouveras ici un aperçu des approches thérapeutiques possibles.

Opération

Il existe plusieurs possibilités d'enlever chirurgicalement une tumeur du larynx. L'opération la plus judicieuse dépend du cas individuel, de la taille du carcinome et de sa localisation. Le fait que des métastases aient déjà été détectées dans les ganglions lymphatiques du cou joue également un rôle.  

Opération transorale

Lors de l'opération transorale, le médecin peut retirer la tumeur par voie endoscopique à travers la bouche à l'aide d'une chirurgie laser peu invasive. Ici, l'objectif est d'épargner les zones saines du larynx et de préserver autant que possible sa fonction.  

Opération transcervicale

Si nécessaire, le médecin enlève la tumeur de l'extérieur en passant par les parties molles du cou. En règle générale, ce type d'intervention est pratiqué sur des tumeurs déjà importantes. Les ganglions lymphatiques du cou doivent également être retirés de l'extérieur. Dans le meilleur des cas, cette intervention permet de conserver une partie du larynx. Mais l'ablation de l'organe entier est également possible de cette manière ; on parle alors de laryngectomie, dont nous souhaitons t'informer en détail dans le chapitre suivant.  

Radiothérapie

La radiothérapie seule peut être une option pour traiter le cancer du larynx, mais uniquement dans des cas spécifiques. Une radiothérapie accompagnée d'une chimiothérapie est beaucoup plus souvent utilisée. La tumeur et les voies de drainage lymphatique du cou sont irradiées. La radiothérapie combinée à la chimiothérapie réduit le risque de récidive.

Même si la tumeur a été opérée, il se peut qu'une radiothérapie supplémentaire soit nécessaire. Dans ce cas, l'ancienne région tumorale et les voies de drainage lymphatique sont irradiées.

Chimiothérapie/immunothérapie

Dans certains cas, en cas de récidive ou de métastases à distance, une chimiothérapie ou une immunothérapie peuvent être envisagées. Les immunothérapies sont des méthodes qui utilisent le système immunitaire de l'organisme pour lutter contre le cancer.

Traitement alternatif

Le cancer du larynx ne peut pas être guéri naturellement. Aucun effet n'a pu être démontré avec l'homéopathie et les remèdes maison. Sans les traitements de la médecine traditionnelle mentionnés ci-dessus, l'évolution de la maladie est fatale.

Laryngectomie : l'ablation complète du larynx

La laryngectomie, c'est-à-dire l'ablation complète du larynx, est toujours nécessaire lorsque les méthodes chirurgicales conservatrices telles que la chimiothérapie et la radiothérapie ou l'ablation partielle ne suffisent plus en cas de tumeurs avancées du larynx.

Comment se déroule une laryngectomie ?

L'opération est réalisée par des médecins ORL à l'hôpital, sous anesthésie générale. Pendant l'intervention, le chirurgien retire le larynx complet et, en règle générale, les ganglions lymphatiques du cou (neck dissection).

L'intervention permet de séparer définitivement les voies de déglutition et les voies respiratoires. Pour que le patient puisse continuer à respirer après l'opération, le médecin met en place ce que l'on appelle une trachéotomie. De l'extérieur, on peut voir un trou dans la gorge par lequel le patient peut respirer. En effet, ce trou mène directement à la trachée, que le médecin a suturée à la peau à cet endroit lors de l'intervention chirurgicale.

Il n'est plus possible de parler naturellement avec une trachéotomie. Les patients ont donc besoin d'une aide à la parole. Il est également possible d'apprendre une nouvelle technique d'élocution.

Même si ces possibilités existent : Pour les personnes concernées, l'ablation complète du larynx représente généralement un bouleversement considérable dans leur vie d'avant. Les peurs et les inquiétudes sont fréquentes. Dans ce cas, il est judicieux de demander une aide psychologique ou d'échanger avec d'autres personnes concernées et de parler de ses propres expériences, par exemple dans des groupes d'entraide ou sur des forums Internet.

La vie après une laryngectomie

Dans le meilleur des cas, le cancer du larynx est complètement éliminé après l'intervention. Dans certains cas, une radiothérapie est toutefois nécessaire. Comme mentionné plus haut, les personnes concernées ne peuvent plus parler après l'opération. Pour cela, elles doivent apprendre une technique particulière ou utiliser un appareil d'aide à la parole. Malheureusement, il existe d'autres restrictions avec lesquelles les patients doivent vivre :

• Absence de fonction de filtration des voies respiratoires
• Augmentation des sécrétions
• Irritation de la toux
• Troubles de l'odorat et parfois du goût
• Pression réduite lors de la défécation

Apprendre à parler avec une trachéotomie

La priorité absolue pour les personnes sans larynx est généralement de retrouver la capacité de parler. Nous avons résumé pour toi les possibilités qui existent dans ce domaine.

Apprentissage de la voix de substitution œsophagienne (voix de substitution ructus)

Avec l'aide d'un orthophoniste, les personnes concernées peuvent apprendre à articuler des sons avec le muscle circulaire supérieur de l'œsophage. Pour ce faire, l'air est avalé de manière ciblée dans l'œsophage et expulsé sous forme de "rot" à l'aide de la musculature abdominale. L'apprentissage de cette voix de fortune nécessite de la patience et beaucoup d'entraînement avec le soutien d'un orthophoniste.

Prothèse vocale (valve de dérivation)

La prothèse vocale est généralement mise en place au cours de l'ablation du larynx. Pour ce faire, le chirurgien crée une sorte de passage (fistule) entre la paroi arrière de la trachée et la paroi avant de l'œsophage. Une prothèse de valve vocale y est insérée. Plus tard, le patient peut alors produire un son en fermant le trou au niveau de son cou ou en obturant la canule. Le son est produit en dirigeant l'air expiré vers le pharynx via la prothèse placée dans la fistule. L'œsophage et le pharynx peuvent ainsi être mis en vibration et produire un son. Un soutien orthophonique est également utile pour l'apprentissage de cette nouvelle façon de parler.

Aide à la parole électronique

L'aide électronique à la parole n'est plus guère utilisée aujourd'hui. Cela s'explique d'une part par le fait que l'appareil est plus compliqué à utiliser que les deux possibilités mentionnées ci-dessus et d'autre part parce qu'il produit une voix si étrange et monotone que les gens en sont rebutés. Néanmoins, cette option existe encore aujourd'hui, c'est pourquoi nous te la présentons également ici. L'aide à la parole est un petit appareil que les personnes concernées tiennent à un endroit aussi doux que possible de leur cou au moment où elles souhaitent parler. La membrane vibrante de l'appareil produit le son. Celui-ci est transmis par les parties molles du cou à la bouche, où des mots peuvent alors être formés.

La bonne prévoyance

Le cancer du larynx est principalement dû au tabagisme. La meilleure prophylaxie consiste donc à renoncer à la consommation de cigarettes. Comme la consommation régulière d'alcool augmente également le risque de développer des tumeurs malignes du larynx, il faut là aussi arrêter la consommation dans la mesure du possible.

Comme les fumeurs font partie des patients à haut risque, il leur est recommandé de se faire examiner régulièrement par un médecin ORL. Un examen préventif annuel est conseillé à partir de l'âge de 40 ans. Les personnes qui sont en contact avec l'amiante dans le cadre de leur travail devraient également se faire examiner régulièrement.